Pour bénéficier de la prise en charge de ses frais médicaux, l'assuré, l'adhérent ou le bénéficiaire, doit satisfaire aux conditions de base d'ouverture de droit prévues par l'assurance maladie.
Définition
Il s’agit des actes pratiqués par les :
- Sages-femmes, lorsqu’il s’agit de soins infirmiers,
- Orthophonistes,
- Orthoptistes,
- Masseurs-kinésithérapeutes,
- Pédicures,
- Infirmiers et infirmières,
Dans le cadre de leur exercice libéral ou en tant que salarié d’un autre praticien.
Formalités d’entente préalable
Les actes effectués par les auxiliaires médicaux sont remboursables sous réserve que, pour certains actes, notamment les actes de rééducation fonctionnelle, les soins infirmiers, les actes d’orthophonie ou d’orthoptie…, la Caisse, sur avis du Contrôle médical, ait, préalablement à leur exécution, accepté de les prendre en charge.
Toute demande d’entente préalable doit être expédiée au Service du Contrôle Médical et comporter :
- la prescription originale du médecin spécifiant la nature des actes, leur localisation et le nombre de séances à effectuer, cette dernière condition n’étant pas obligatoire pour les actes de rééducation fonctionnelle,
- le formulaire d’entente préalable dûment rempli par l’assuré (nom, prénom, numéro d’immatriculation aux Caisses, bénéficiaire des soins, adresse où le bénéficiaire peut être visité, signature) puis par l’auxiliaire médical devant dispenser l’acte (nature et cotation des actes, identification du bénéficiaire des soins, identification de l’auxiliaire, date de la demande, cachet et signature).
Les soins ne peuvent être dispensés qu’après acceptation de la prise en charge sauf en cas d’urgence médicale.
Honoraires et remboursement
Quels montants d'honoraires peut-on me réclamer ?
- Si le praticien n'est pas conventionné avec les Caisses Sociales de Monaco, aucune obligation ne s'impose à lui en ce qui concerne la fixation de ses honoraires.
Il est donc important de se renseigner auprès de lui, avant le début des soins, sur le montant de ses honoraires.
- Si le praticien est conventionné avec les Caisses Sociales de Monaco, il est tenu :
- d'appliquer strictement le pour les assurés classés en catégorie verte,
- de ne pas dépasser les plafonds fixés par les conventions pour les assurés classés en catégorie rose et bulle.
Si vous ignorez dans quelle catégorie (verte, rose ou bulle) vous êtes classé, reportez vous à votre carte d'immatriculation sur laquelle figure cette catégorie.
Comment serai-je remboursé ?
Trois tarifs servent de base au remboursement des soins de ville :
- le de notre Caisse,
- le ,
- le tarif conventionnel français.
Le tarif est déterminé en fonction de la situation conventionnelle du praticien vis-à-vis des Caisses et du lieu où sont dispensés les soins :
Au tarif retenu est appliqué un taux de remboursement :
- Ce taux est en général de 80%, la part de 20% laissée à la charge de l'assuré étant communément appelée "".
- Toutefois le taux est de 100% si l'assuré entre dans l'un des cas d'exonération du ticket modérateur.
