Le remboursement est calculé sur la base de 100% du tarif conventionnel, applicable aux assurés classés en catégorie « verte ».
La prise en charge à 100% ou exonération du ticket modérateur (E.T.M.) ne signifie donc pas, pour les assurés classés en catégorie « rose » ou « bulle » pour lesquels les praticiens peuvent pratiquer des honoraires plus élevés, que les frais médicaux exposés seront intégralement remboursés, mais simplement qu’aucun abattement ne sera appliqué sur le tarif de remboursement de la Caisse.
L’exonération du ticket modérateur est appliquée :
- Pour les actes médicaux (hors dentaire et biologie) qui codifiés :
- selon la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, sont affectés d’un coefficient égal ou supérieur à 50,
- selon la Classification Commune des actes Médicaux, ont une base de remboursement égale ou supérieure à :
- 140,14 € lorsque les honoraires sont fixés selon le tarif conventionnel,
- 91,00 € lorsque les actes sont dispensés en soins externes dans les hôpitaux publics français.
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Lorsque la réalisation de ces actes nécessite une hospitalisation, l’exonération du ticket modérateur est étendue à l’ensemble des frais médicaux exposés au cours du séjour hospitalier. |
- Lorsque le bénéficiaire des soins est admis en maladie de longue durée.
- Lorsque la prestation est elle-même remboursable à 100% (soins ou séjours facturés sur une base forfaitaire, transports en ambulance, etc.).
- Pour les frais de séjour relatifs à une hospitalisation continue supérieure à 30 jours.
- Pour les soins dispensés aux enfants prématurés dans un centre ou service spécialisé.
- Pour l’hospitalisation des nouveau-nés lorsqu’elle a lieu dans les trente jours suivant la naissance.
- Pour l'achat ou la réparation des appareils de prothèse ou d'orthopédie (grand appareillage).
- Pour certains médicaments ou produits d'origine humaine.
- Pour les traitements d'orthodontie.
- Pour les dépenses de santé des invalides.
- Pour le remboursement de certains frais médicaux de la future maman, dès le premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu'à la veille de l'accouchement.
- Pour le remboursement des frais de séjour à l’hôpital ou en clinique lors de l’accouchement, dans la limite des tarifs réglementaires.
- Pour le remboursement des vaccins antigrippaux lorsque le bénéficiaire est âgé de plus de 65 ans.
- Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci.